事故类型：船舶碰撞

主要事故原因：对现场工作缺乏检查和指挥

人员伤亡情况：无

一、事故概况

2007年×月×日，某某拖轮在执行拖航任务时，因风、流的共同作用与上航道的灯船相撞。事故发生后，船长立即向交管中心和总调度室报告。事后检查发现舵正常，但右车振动大的灯船首部、船体部分损坏、雷达反射器损坏。拖轮右侧爬坡中后部护木边缘损坏约2米，尾部护木有三角形凹陷，下室检查发现肋骨凹陷，但右侧爬坡舵杆弯曲变形，右侧爬坡螺旋桨严重变形。

二、事故原因分析

1、进入狭窄的水道航行，船长不在驾驶室指挥操作时间长达2小时以上，航行途中不严格遵守避难规则、当地港口章程和公司规章制度，不保持正常展望，船舶接近灯船时，不能采取有效的避难措施

2、值班司机在航行过程中，考虑到当时风、流的影响不足，接近灯船时没有下定决心正确发出舵令，舵手无法理解值班司机的意图，失去了先机，本船压向九段灯船是事故的主要原因。

3、值班司机经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时措手不及，无法及时采取有效措施。

三、事故责任分析与处理

1、此次事故为一般责任航空损害事故，根据本部门安全生产奖惩办法的规定，扣除船长当月工资的100%，扣除值班驾驶当月工资的100%，扣除该拖车当年下半年的安全奖。

2、根据公司安全生产奖惩办法相关规定，给予船长警示处分，取消该拖轮当年安全审查奖资格。

3、将本次事故情况、教训和处理意见在全公司范围内举报，从中吸取教训。

四、事故教训和整改措施

1、事故教训

(1)狭窄水道航行船长应在驾驶室指挥。但是，这个船长两个多小时不在驾驶室。安全管理系统对船舶操作制定了重要的操作方案和体会，船长亲自指挥进出港、离泊、过门(桥)和起落锚作业。在狭窄、危险的滩礁等危险的航空区，或者遇到大风浪和视线不好、重要的转向点、救生艇吊起时，必须亲自驶台或者亲自操作。这艘船没有按照公司的文件要求执行驾驶台规则和碰撞规则等重要操作，工作疏忽导致碰撞灯事故。假如船舶领导思想高度重视，严格执行各项规章制度，不会对公司造成经济损失。

(2)船舶航行应严格遵守《碰撞规则》和当地海事部门的相关规定。值班人员应随时小心驾驶加强展望，避开往来船舶和障碍物，认真测量船舶，使船舶行驶在计划航线上。在遇到紧急危险时，必须根据自己的专业知识冷静地做出正确的判断，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化险为夷，避免事故的发生。

(3)船舶航行工程应严格按照规章制度和规范要求，操作台操作人员发出的命令应规范正确，决不允许模糊。船值班司机在遇到紧急情况时，没有正确发出舵令，只是左右，导致舵手无法理解和执行指令，耽误了避免事故的最佳时机。这就要求我们每个员工对待工作都要认真、认真、培养严格的职业素质，在日常工作中严格执行规章制度和操作规程，努力学习业务技术知识。

4、值班驾驶员经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时束手无策，未能及时采取有效措施防止碰撞事故发生。ISM/BSM规则第八章要求公司制定程序，明确在紧急情况下如何做出反应，要求船长及其船员熟悉这些紧急反应程序，在紧急情况发生时可以按照紧急反应程序迅速做出反应。但是，有些船舶不重视船舶的应急反应，训练时走路的形式，过度，评价过于简单，无法达到应急训练的目的。为了使船员在紧急情况下不混乱，必须通过平时的训练，船舶领导学习戏剧、训练的基本方法，在每次紧急训练按照训练程序认真训练，船员才能真正学习应变知识和技能，提高应急情况下处理问题的能力。

2、整改措施

(1)加强工作船领导教育，认识到做好船舶管理工作，首先船领导以身作则，要求他人做，首先自己做，执行规章制度和操作规程，平时严格管理，认真执行公司规章制度，第二是认真执行安全管理体系，消除应对观念，第三是领先学习业务技术，提高技术水平和应对能力

(2)进一步培养船员爱岗敬业精神，提高安全生产和风险防范意识。加强船员业务技术培训，提高船员避险防意外技能。养成我想安全的好习惯，积极消除违反指挥、违反作业、违反劳动安全纪律的行为。

(3)严格执行安全管理体系。在事故分析中，不仅要分析事故的主要原因，还要从SMS运行、安全管理等方面进行检查，从一反三找出船舶管理的弱点，找出发生这些原因的根源，规范操作，消除发生这些原因的因素，从根本上减少事故的发生。

(4)始终树立安全第一思想，严格执行职场责任制，遵守操作规程，努力钻研业务，提高紧急情况下的应对能力。